DKV rechaza mi siniestro: cómo reclamar la decisión

Cuánto puedes recuperar

No hay un importe fijo: es el coste de lo que la póliza debía cubrir y que acabaste pagando tú. Algunos ejemplos con cifras de ilustración:

• La factura de una urgencia hospitalaria en un centro ajeno a la red, 2.900 €, si se cumplieron las condiciones de las urgencias.
• El importe de una intervención que te hicieron con autorización y que luego DKV dijo que no cubría.
• Copagos de actos que acabó reconociendo como cubiertos: por ejemplo, 4 consultas a 8 € = 32 €.

Si el rechazo es de una prueba aún no hecha, lo que buscas es que la cubran. Cuando haya retraso en pagar, los intereses del artículo 20 se explican en la página de pagos tardíos.

Cuándo sí y cuándo no

Tiene recorrido si DKV se apoya en una exclusión que no se destacó en la póliza ni aceptaste específicamente por escrito (art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro), si la carencia ya había terminado, si atribuye a una enfermedad previa algo que no conocías o si te rechazan sin concretar la cláusula.

Un dato propio de DKV: a partir del año de la contratación, su condicionado dice que asume las enfermedades preexistentes que el asegurado no conociera y no omitiera de forma intencionada en el cuestionario.

Es más difícil si el rechazo se basa en una exclusión que firmaste, como los procedimientos sin informe positivo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, la cirugía estética o la genética predictiva, o si es una patología declarada y excluida expresamente en tus condiciones particulares. También si usaste un centro ajeno a la red sin urgencia.

Lo que tienes que saber de DKV

DKV recoge en sus condiciones que no se hace responsable de honorarios ni de ingresos en centros ajenos a su red, salvo urgencia. Para la urgencia exige que lo comuniques de forma probada en las 72 horas siguientes al ingreso o al inicio de la asistencia, y que haya autorización expresa de la compañía; por eso se rechazan tantos casos por avisar tarde o sin dejar constancia. Por otro lado, dice que quedará vinculada económicamente hasta que manifieste sus reparos a la orden del médico.

En su condicionado, las exclusiones están en un apartado propio y el tomador firma que las ha leído y acepta como cláusulas limitativas. Eso no impide discutirlas si tu caso no encaja o si lo firmado no explica lo que alegan. Para reclamar, el cauce es el Servicio de Defensa del Cliente de DKV, que dispone de un máximo de dos meses para responder por escrito; después, el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros.

Qué necesitas para reclamar

Dos fotos:

1. La respuesta de rechazo o la carta en la que DKV te dice que no cubre el gasto.
2. La factura o el informe médico que muestra qué te hicieron y por qué.

Añade la póliza (condiciones particulares) para ver el producto, la modalidad y los copagos.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Escribe al Servicio de Defensa del Cliente de DKV (por correo postal, por correo electrónico, en una oficina o por el formulario del área de cliente) con tu número de póliza, el siniestro o la autorización y lo que pides. Declara si el asunto está o no en vía judicial. Hay un modelo de carta de reclamación.
2. DKV habla de un máximo de dos meses. Si eres consumidor y pasa más de un mes sin respuesta, o te contestan que no, acude a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, que es gratuita y puede emitir un informe que sirve de prueba.
3. El juzgado de tu domicilio es la última vía; si lo reclamado no pasa de 2.000 €, no se exige abogado ni procurador, y antes debes dejar documentado un intento de acuerdo.

Preguntas frecuentes

Aviso a DKV en 72 horas, pero me lo niegan. ¿Qué hago?

Guarda la prueba del aviso (correo, registro de llamada, burofax). Es la clave: con ella, DKV quedó vinculada económicamente hasta que expresara reparos.

¿Me pueden rechazar por no estar en la red si no tenía otra opción?

En urgencias, las condiciones contemplan cubrir el gasto, siempre que lo notifiques y obtengas confirmación dentro del plazo. Fuera de eso, cada caso se mira con los hechos.

¿Reclamar a DKV es obligatorio antes de ir a la Dirección General de Seguros?

Sí. Esta Dirección exige que hayas reclamado antes a la propia aseguradora y que lo acredites.

¿Cuánto tengo para reclamar un siniestro de salud?

Cinco años desde que pudiste ejercitar la acción; para quejarte ante la propia DKV, mejor hacerlo pronto.