DKV me deniega una prueba o un tratamiento cubierto

Cuánto puedes recuperar

Si lo que quieres es la prestación, lo que buscas es que te la autoricen. Si no podías esperar y pagaste, se reclama lo que gastaste:

• Un TAC abdominal en un centro privado: por ejemplo, 190 €.
• Ocho sesiones de psicoterapia a 55 € que DKV rechazó y que luego se reconocen como cubiertas: 440 €.
• La factura de una prótesis o de una intervención programada que se hizo sin visto bueno y que, mirada la póliza, estaba incluida: la cantidad completa.

Los copagos se pagan por acto médico aunque tengas la autorización; no son dinero a recuperar salvo que te los cobraran en un acto que no los llevaba.

Cuándo sí y cuándo no

Hay recorrido si el acto está en la cobertura de tu modalidad, si cumples la prescripción por un médico de la red y la carencia pasó, o si DKV responde sin citar ningún motivo.

Es más difícil si lo pedido es una exclusión del contrato (por ejemplo, procedimientos sin informe positivo de la agencia estatal de evaluación, estética o genética predictiva), si la carencia sigue en curso, si te prescribe un profesional ajeno a la red o si tu modalidad tiene su propio cuadro más reducido. Una enfermedad previa excluida expresamente en las condiciones particulares tampoco se reclama con facilidad.

Lo que tienes que saber de DKV

Su condicionado separa lo que va por libre acceso (consultas y teleconsultas de primaria y especialistas, pruebas básicas, urgencias) de lo que exige autorización: ingresos hospitalarios, intervenciones, prótesis e implantes, psicoterapia, cirugía podológica, chequeos preventivos, traslados en ambulancia, teleterapia y pruebas diagnósticas complejas.

Para concederla, DKV pide la prescripción escrita de un médico de la red, hace sus comprobaciones administrativas y puede reclamar un informe médico adicional: antecedentes, factores de riesgo, diagnóstico y necesidad de tratamiento. Reconoce que puede denegarla si entiende que la prestación no está cubierta. Se solicita por teléfono, en su web o en cualquier oficina.

Hay carencias que cambian la respuesta: 6 meses para psicoterapia, alta tecnología (TAC, resonancia) y cirugía ambulatoria de los grupos 0 a II; 8 meses para hospitalización, prótesis y cirugía mayor; 12 para trasplantes. En urgencias, basta la orden del médico si avisas de forma probada y obtienes confirmación en 72 horas, y DKV queda vinculada hasta que ponga reparos. Además, la red de cuadro médico cambia: DKV puede dar de baja profesionales, y el listado vigente está en su web y en su app.

Si la negativa te parece injusta, el cauce es el Servicio de Defensa del Cliente de DKV, con un máximo de dos meses para contestarte por escrito.

Qué necesitas para reclamar

Dos fotos:

1. La respuesta de DKV (carta, mensaje de la app o captura) con la fecha y el servicio denegado.
2. La prescripción del médico, con el diagnóstico y lo que pide.

Si tienes el cuadro de coberturas de tus condiciones particulares, también la página de la especialidad.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Pide a DKV por escrito el motivo concreto y la cláusula en que se basa. Después, reclama ante su Servicio de Defensa del Cliente, adjuntando la prescripción. Lo puedes redactar con la carta de reclamación.
2. Si lo rechazan, o pasa más de un mes sin respuesta y eres consumidor, acude gratis a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. No marca el importe a pagar, pero revisa si la compañía actuó conforme a su contrato. Ten a mano las pruebas para reclamar.
3. Si has adelantado dinero, el juzgado del domicilio del asegurado es el camino; hasta 2.000 € se puede presentar el juicio verbal sin abogado ni procurador, con un intento de acuerdo previo.

Preguntas frecuentes

¿Qué hago si necesito la prueba ya?

Si es urgencia real, no esperes la autorización: la póliza prevé la orden del médico y un plazo de 72 horas para confirmar. Si no lo es, pide a tu médico un informe que explique por qué no puede esperar.

¿DKV puede pedirme un informe médico adicional?

Sí, sus condiciones lo permiten para valorar la autorización. Si lo piden, entrégalo cuanto antes y guarda el justificante: un retraso tuyo puede justificar el de ellos.

Mi médico es de la red, pero DKV dice que no. ¿Quién tiene razón?

Que prescriba un médico de la red es un requisito, no una garantía. Decide lo que dice tu modalidad y si hay exclusión o carencia.

¿Cuánto tarda la reclamación?

DKV habla de un máximo de dos meses. Pasado un mes sin respuesta, como consumidor ya puedes acudir a la Dirección General de Seguros.