Sanitas rechaza mi siniestro: cómo reclamar la decisión
Llevaste la factura de la operación, la subiste a Mi Sanitas y la respuesta fue un «no cubierto» en tres líneas. Un rechazo no es el final: es una decisión de la aseguradora que puedes pedir que motive y, si no se sostiene, reclamar.
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Estimado/a cliente:
Lamentamos comunicarle que, tras analizar su siniestro, este no se encuentra cubierto por las condiciones de su póliza, por lo que no procede indemnización alguna.
Atentamente,
Departamento de Siniestros
Cuánto puedes recuperar
Lo que te corresponde es lo que tu póliza cubría y Sanitas no pagó, más los intereses de demora si se retrasó. En seguros de salud en modalidad de reembolso, el cálculo sale de tus Condiciones Especiales: un porcentaje sobre la factura, con un tope anual.
Un ejemplo ilustrativo: una artroscopia de rodilla facturada por una clínica privada en 3.200 €. Si tu póliza reembolsa el 80 % hasta un límite suficiente, te corresponden 2.560 €. Si Sanitas lo rechazó y el rechazo no se sostiene, esos 2.560 € son lo reclamable. En cuadro médico, lo reclamable suele ser que te presten el servicio o que te paguen lo que adelantaste cuando no pudieron dártelo en su red.
Si pasan más de tres meses desde el siniestro sin que se cumpla la prestación, empiezan a correr intereses (interés legal del dinero vigente más el 50 %, según el art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro). Hay una página aparte sobre eso: Sanitas no me paga o tarda meses.
Cuándo sí y cuándo no
Hay opciones reales cuando:
- El motivo del rechazo es una exclusión que nadie te destacó. Las cláusulas que limitan tus derechos tienen que aparecer resaltadas y aceptadas por escrito por ti (art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro).
- Te aplican una carencia que no consta en tu póliza o que ya había pasado.
- Te piden un papel que ya enviaste, o el rechazo no cita ninguna cláusula.
Hay pocas opciones cuando:
- La prestación está excluida con claridad y esa exclusión figura firmada en tu contrato.
- Te atendió un profesional fuera del cuadro y tu producto no es de reembolso.
- No hubo la autorización previa que la póliza exigía (para eso, mira Sanitas me deniega una prueba o un tratamiento).
Lo que tienes que saber de Sanitas
En las condiciones generales que Sanitas publica, la autorización previa es el paso clave en cuadro médico: «solo mediante la emisión de la autorización» la aseguradora se compromete a pagar, y no la concede si entiende que la prestación no está cubierta. Por eso muchos rechazos nacen de no haber pedido el visto bueno antes de operarse o de hacerse una prueba. También advierten de que, si te piden informes o presupuestos para decidir la cobertura, no tienen que garantizar la prestación mientras no los aportes. Contesta pronto a esos requerimientos.
Las coberturas y carencias dependen del producto. Sanitas indica en su web que los periodos habituales van de 3 a 10 meses según el servicio, con intervenciones y hospitalización entre los más largos, y que en una urgencia vital no se aplican carencias. Compara siempre la fecha de tu alta en la póliza con la fecha del acto médico.
Para reclamar, Sanitas tiene un departamento de reclamaciones. El reglamento publicado por la propia entidad dice que debe resolver en un mes y que cualquier decisión tiene que ser motivada y basarse en las cláusulas del contrato. Si el escrito de respuesta no cita ninguna, ya tienes un argumento. Puedes seguir tu expediente con el número que te den al presentar la queja.
Qué necesitas para reclamar
Dos fotos o documentos:
- La negativa de Sanitas: la carta, el correo o la captura de Mi Sanitas donde pone el motivo.
- La factura y la prescripción médica del acto rechazado, o tu último recibo y la tarjeta si la duda es de cobertura.
Con eso comprobamos la póliza, la carencia y si la exclusión es válida, y te lo reclamamos.
Si prefieres reclamarlo tú
- Queja al departamento de reclamaciones de Sanitas. Por escrito, con copia, y pidiendo que cite la cláusula en la que se apoya. Puedes usar un modelo de carta. Debe resolver en un mes (su reglamento tolera hasta dos si justifica la demora, pero la DGSFP te atiende pasado un mes).
- DGSFP. Si te la deniegan o pasa más de un mes sin respuesta, reclama al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, gratis y por vía electrónica o en papel. Aporta la prueba de tu reclamación previa. No resuelve sobre el importe ni obliga a la aseguradora, pero su informe puede servirte.
- Juzgado. Es competente el del domicilio del asegurado. Hasta 2.000 € puedes ir sin abogado ni procurador, tras dejar constancia de un intento de acuerdo previo. Las acciones del seguro de salud prescriben a los 5 años.
Preguntas frecuentes
Me dicen que mi enfermedad es preexistente. ¿Es definitivo?
No necesariamente. La aseguradora tiene que probar que la conocías y no la declaraste, o que está en una exclusión válida. Si respondiste con sinceridad el cuestionario, pide que lo demuestre.
¿Puedo reclamar solo una parte de la factura?
Sí. Si te rechazaron una prueba pero aceptaron la consulta, reclama el rechazo concreto y deja claro qué importe pides.
¿Sirve de algo reclamar a Sanitas antes de ir a la DGSFP?
Es obligatorio. Además, con la respuesta de Sanitas (o con su silencio) la DGSFP puede revisar mejor el caso.
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