SegurCaixa Adeslas rechaza mi siniestro: cómo reclamar la decisión

Cuánto puedes recuperar

En un seguro de salud con cuadro médico no hay una cantidad fija. Lo que puedes recuperar es lo que te costó algo que la póliza sí cubría, más los intereses si la demora no tiene justificación:

• Una resonancia de rodilla que pagaste por tu cuenta en un centro privado porque te la rechazaron: por ejemplo, 320 €.
• Los copagos o franquicias que te cobraron por una prueba que luego se reconoció como cubierta.
• La factura de un ingreso que te pasaron a ti cuando debió pagarla la aseguradora: por ejemplo, 5.800 €.

Si el rechazo se revoca a tiempo, lo que ganas es que te hagan la prueba o la intervención sin pagar nada. Los intereses de demora están en la página de pagos que se retrasan.

Cuándo sí y cuándo no

Hay un caso razonable si se da alguna de estas situaciones:

• Adeslas invoca una exclusión que no está destacada en la póliza ni aceptada por ti por escrito. La ley (art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro) exige que las cláusulas que limitan tus derechos se resalten de modo especial y se acepten específicamente.
• La carencia ya había pasado cuando pediste la prestación. Se cuenta por meses desde el alta de cada asegurado.
• La enfermedad que alegan como previa no estaba en el cuestionario porque no la conocías o porque nadie te preguntó.
• La negativa no explica el motivo.

Es difícil si la carencia sigue en curso (en la nota informativa de Adeslas Plena Total de 2024, la hospitalización lleva 8 meses; la tuya puede variar), si lo rechazado es una exclusión común como la estética o los tratamientos experimentales, si el centro no era del cuadro médico y no era una urgencia o si la enfermedad era previa y no la declaraste.

Lo que tienes que saber de SegurCaixa Adeslas

Adeslas no paga en metálico la asistencia: la presta a través de su cuadro médico y abona directamente al profesional. Por eso hay tanto rechazo en el momento de la autorización. La hospitalización y los servicios sujetos a autorización necesitan la prescripción del médico que te atiende y la conformidad previa documentada de la compañía; en urgencias basta la orden del médico, pero debes obtener esa conformidad en las 72 horas siguientes al ingreso, y mientras no ponga reparos queda vinculada económicamente.

Para reclamar tiene un servicio de atención al cliente propio. Su reglamento fija que solo entra si la oficina o el servicio afectado no te resolvió a tu favor, que dispone de un mes para pronunciarse y que el expediente tiene un tope de dos meses, sin que eso retrase tu acceso a la Dirección General de Seguros pasado el primer mes. El escrito debe incluir, entre otros datos, una declaración de que el asunto no está en un procedimiento administrativo, arbitral o judicial: si ya hay juicio, no lo tramitan. Tienes dos años desde que conoces los hechos para presentar la queja.

Qué necesitas para reclamar

Con dos fotos empezamos:

1. La carta, el correo o la captura del rechazo, donde se vea la fecha y el motivo.
2. La prescripción médica o la factura de lo que has pagado, más tu póliza o el recibo para saber qué producto tienes.

Si tienes las condiciones generales, mejor: allí se comprueban carencias y exclusiones.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Presenta una queja por escrito al servicio de atención al cliente de Adeslas, con tu número de póliza, qué te rechazaron y qué pides. Guarda el justificante. Te sirve el modelo de carta de reclamación.
2. Si te deniegan, o pasa más de un mes sin contestar y eres consumidor, reclama gratis ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, mostrando que reclamaste antes. No fija cuánto cobras ni obliga a pagar, pero su informe es una buena prueba.
3. En último término, el juzgado de tu domicilio. Hasta 2.000 € no necesitas abogado ni procurador, con un intento de acuerdo previo documentado. En seguros de salud tienes 5 años desde que pudiste reclamar.

Preguntas frecuentes

¿Y si me operé y Adeslas se niega a pagar después?

Reclama igual y pide por escrito en qué cláusula se apoyan. Si habías obtenido la conformidad previa, la compañía quedó obligada económicamente hasta que puso reparos, y eso conviene destacarlo.

¿Me pueden rechazar por una enfermedad que no sabía que tenía?

Una enfermedad que el asegurado no conocía no es lo mismo que una que ocultó. Lo importante es qué preguntó el cuestionario y qué sabías al firmarlo.

Estoy en juicio por otro tema con Adeslas. ¿Puedo reclamar a su servicio de atención?

Según su reglamento, si el mismo asunto está en un procedimiento judicial, arbitral o administrativo, se abstiene de tramitarlo. Para asuntos distintos, sí.

¿Cuánto tarda en responder Adeslas?

Su reglamento habla de un mes, con un tope de dos para cerrar el expediente. Si pasa un mes sin contestación, ya puedes acudir a la Dirección General de Seguros.