Sanitas me deniega una prueba o un tratamiento cubierto

Cuánto puedes recuperar

Depende de tu modalidad. Si tu producto es de cuadro médico, lo que se pelea es que Sanitas te dé la prestación; si pagaste por tu cuenta porque se negó indebidamente, puedes reclamar ese gasto. Si es de reembolso, reclamas el porcentaje de la factura que figura en tus Condiciones Especiales.

Un ejemplo ilustrativo: una resonancia de columna por 280 € que pagas porque te tardan en autorizarla. Si la prueba está cubierta y el rechazo no tiene base, lo que reclamas son esos 280 € (o el porcentaje que tu póliza reembolse). Si se retrasa el pago, suman los intereses del art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro: Sanitas no me paga o tarda meses.

Cuándo sí y cuándo no

La póliza manda. Se puede discutir la negativa cuando:

• La razón es una exclusión que no aparece destacada y aceptada por escrito: las cláusulas limitativas de tus derechos lo necesitan (art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro).
• Te aplican un periodo de carencia que ya ha pasado o que no figura en tu contrato.
• La denegación llega sin cláusula ni motivo, o te piden una y otra vez el mismo informe.

Es más difícil cuando la prestación está excluida de forma clara en tu póliza, cuando el médico que la prescribe no pertenece al cuadro o cuando aún estás en carencia. Un ejemplo de lo que fijan algunos de sus productos: 6 meses de carencia para TAC y resonancia en el producto concreto de un centro, y 240 días para hospitalización e intervenciones no ambulatorias en las condiciones de otra gama. Mira siempre las de tu póliza.

Lo que tienes que saber de Sanitas

En las condiciones generales que hemos leído, la regla general es que hace falta autorización expresa previa para intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, médicos consultores y determinados métodos terapéuticos y pruebas diagnósticas, con una prescripción por escrito de un facultativo de Sanitas. La aseguradora no la concede si entiende que no está cubierta, y solo con la autorización queda obligada económicamente. En urgencia vital basta la prescripción de un médico concertado, pero hay que avisar y obtener confirmación en 72 horas.

Dos detalles que suelen sorprender. En las operaciones más complejas (sistema nervioso central, corazón, cirugía de columna, cirugía bariátrica y las que usan tecnología de implantación restringida), Sanitas se reserva el derecho de elegir el centro y los profesionales de esa intervención. Y si te pide informes o presupuestos para decidir, no tiene que garantizarte la prestación mientras no se los entregues.

Esto significa que la denegación puede ser un «aún no» (falta un informe) o un «no» (no está cubierto). Pide siempre que te lo digan por escrito, con el motivo y la cláusula. Su reglamento prevé que sus decisiones sean motivadas y que el departamento de reclamaciones conteste en un mes. Si la respuesta a tu queja no cita ninguna, tienes un argumento sólido. Para el reembolso de un rechazo ya cerrado, mira Sanitas rechaza mi siniestro.

Qué necesitas para reclamar

Dos fotos o documentos:

1. La denegación de Sanitas (carta, correo o captura de Mi Sanitas) o, si fue verbal, tu anotación con fecha, hora y nombre de quien te atendió.
2. La prescripción del médico con la prueba o el tratamiento, y tu tarjeta o el último recibo.

Con la prescripción y la póliza revisamos si la prestación está cubierta, si hay carencia y si la exclusión es válida, y te lo reclamamos.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Pide la denegación por escrito y presenta la queja ante el departamento de reclamaciones de Sanitas, indicando qué prueba o tratamiento es y por qué está cubierto. Te puede ayudar el modelo de carta.
2. DGSFP: con la negativa, o pasado más de un mes sin respuesta, reclama gratis ante su Servicio de Reclamaciones. Aporta tu escrito previo y la prescripción. No resuelve sobre el importe ni obliga a Sanitas, pero su criterio sirve de prueba.
3. Juzgado del domicilio del asegurado, con la reclamación previa documentada. Hasta 2.000 € no hace falta abogado ni procurador. Las acciones prescriben a los 5 años en salud.

Preguntas frecuentes

¿Y si no puedo esperar a la autorización por urgencia?

En una urgencia vital basta la prescripción de un médico concertado, pero tienes que avisar a Sanitas y obtener su confirmación en 72 horas. Guarda la hora del aviso.

Mi médico es de otra clínica y me deniegan la prueba. ¿Es legal?

En cuadro médico, la prescripción suele tener que venir de un facultativo de Sanitas. Si tu producto es de reembolso, no se aplica de la misma manera. Revisa qué modalidad tienes.

¿Pueden negarme algo por una enfermedad previa?

Solo si la conocías y no la declaraste en el cuestionario, o si hay una exclusión válida. Pide que lo acrediten.

¿La carencia me impide una prueba urgente?

No en una urgencia vital sobrevenida: Sanitas indica en su web que no se aplican carencias en ese caso.