SegurCaixa Adeslas me deniega una prueba o un tratamiento cubierto

Cuánto puedes recuperar

Aquí lo urgente casi siempre es que te autoricen. Cuando no puedes esperar y pagas tú, entonces sí se puede reclamar el importe:

• Seis sesiones de psicoterapia en consulta privada a 60 € cada una: 360 €.
• Una prueba diagnóstica compleja pagada por adelantado: por ejemplo, 410 €.
• Los gastos de una hospitalización que Adeslas dejó sin conformidad cuando sí estaba cubierta: la factura entera, que puede superar los 4.000 €.

La reclamación se apoya en lo que dice tu póliza, no en lo que te cuenta quien contesta al teléfono.

Cuándo sí y cuándo no

Tienes un caso sólido si el servicio está en tu cartera de servicios y la negativa no cita ninguna cláusula, si cumples lo que la póliza pide (prescripción de un médico del cuadro, carencia superada) o si te piden requisitos que no figuran en el contrato.

Se complica si el acto médico no figura entre las prestaciones de tu producto, si lo prescribe un médico ajeno al cuadro, si hay una exclusión expresa y aceptada por ti por escrito (art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro) o si la carencia no ha terminado. También cuando el tratamiento es experimental o sin respaldo de las agencias españolas de evaluación, que algunas condiciones de Adeslas excluyen.

Lo que tienes que saber de SegurCaixa Adeslas

En Adeslas, la autorización previa es la puerta de entrada de la hospitalización y de los servicios que la póliza marca: hace falta la prescripción del médico que te atiende y la conformidad documentada de la aseguradora, que puedes pedir en una oficina o por los canales digitales y telefónicos que tenga habilitados. Una vez concedida, la compañía queda vinculada económicamente.

En la nota informativa de Adeslas Plena Total de 2024 hay detalles útiles. La psicología clínica tiene un máximo de veinte sesiones por anualidad (cuarenta en trastornos de la conducta alimentaria) y exige prescripción de un especialista concertado y autorización previa. La hospitalización requiere un especialista del cuadro y autorización escrita. En urgencias basta la orden del médico, pero tienes 72 horas desde el ingreso para obtener la conformidad. Y los cuadros médicos se actualizan: solo vale un profesional que esté en alta cuando pides la asistencia.

Si quieres reclamar el trámite, lo que cuenta es el servicio de atención al cliente de Adeslas, que según su reglamento tiene un mes para pronunciarse. Pide que la negativa conste por escrito y con su motivo, sin ella no hay nada que discutir.

Qué necesitas para reclamar

Dos fotos:

1. La negativa o el pantallazo del trámite, con la fecha y el servicio que no te autorizan.
2. La prescripción del médico, donde se vea el diagnóstico y el tratamiento o prueba pedidos.

Si tienes las condiciones de tu póliza, haz también foto a la página de cobertura de esa especialidad.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Pide por escrito a Adeslas que te indique en qué cláusula se funda su decisión, y reclama formalmente ante su servicio de atención al cliente, con la prescripción y los datos de tu póliza. Puedes partir de la carta de reclamación.
2. Si te lo deniegan o pasa un mes sin respuesta, la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones recibe tu queja gratis; allí no resuelven un importe, pero sí valoran si la aseguradora actuó bien.
3. Si no puedes esperar, guarda todas las facturas del gasto y plantéate el juzgado de tu domicilio, con intento de acuerdo previo; de 2.000 € para abajo, sin abogado ni procurador.

Reúne las pruebas para reclamar desde el primer día: mensajes, nombres y horas de las llamadas.

Preguntas frecuentes

¿Pueden negarme una terapia que mi médico del cuadro recomienda?

Pueden, si no está en tu cobertura o si exceden los límites (por ejemplo, las sesiones anuales). Si está cubierta y cumples los requisitos, la negativa se puede discutir.

Es una urgencia y no me atienden. ¿Qué hago?

No esperes a la autorización. En urgencia, la póliza permite atenderte con la orden del médico, con un plazo de 72 horas para la conformidad; avisa a Adeslas y guarda la prueba de ese aviso.

¿Me valen las pruebas hechas en un centro que no es del cuadro?

Con Adeslas, en general no: no se hace responsable de honorarios ajenos a su cuadro, salvo urgencia y módulos de reembolso. Antes de pagar, confirma qué cubre tu producto.

¿Puedo pedir una segunda valoración?

Puedes pedir a Adeslas que revise la decisión con un informe de tu médico. Si no cambia, el siguiente paso es la queja formal.