Fiatc me deniega una prueba o un tratamiento cubierto

Cuánto puedes recuperar

Si la prestación estaba cubierta y la denegaron, lo que se reclama es o bien que te la autoricen, o bien el coste de lo que hayas pagado de tu bolsillo. Un ejemplo ilustrativo con cifras inventadas: pagas por tu cuenta una resonancia de rodilla de 290 € porque te dijeron que no tocaba, y luego resulta que sí estaba cubierta. Reclamas esos 290 €.

Ojo: en las modalidades con guía médica (Start, Completo y MediFiatc Advance) excluyen el reembolso cuando el médico o el centro no está en su guía. Si te fuiste a un centro externo porque no te daban cita o te negaron la prueba, lo habitual es que tengas que justificar por qué, y no siempre se logra. Por eso conviene reclamar antes de pagar.

Cuándo sí y cuándo no

Según sus condiciones, son de libre acceso las consultas de primaria, las de especialistas, las urgencias y las pruebas básicas. Requieren autorización previa los ingresos, las intervenciones, las ambulancias, los actos terapéuticos, los medios de diagnóstico complejos, la medicina preventiva y los trasplantes cubiertos.

Tienes un caso defendible si:

• La orden la firmó un médico, por escrito, para un centro concertado, y la prestación figura en tu cuadro de servicios.
• Ya ha pasado la carencia (por ejemplo, de tres meses para TAC, resonancia o endoscopia digestiva en las condiciones especiales de salud completo).
• La causa de la negativa es una exclusión que no estaba destacada en tu póliza ni aceptada por escrito (artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro).

Es muy difícil si la dolencia ya existía y no la declaraste en el cuestionario de salud, si hace falta un tratamiento que el contrato excluye (cirugía estética, experimentales, ciertos deportes de riesgo), si superas el límite de sesiones (40 de fisioterapia al año para dolencias no quirúrgicas) o si se trata de una prestación con franquicia a tu cargo, como la lente intraocular trifocal.

Lo que tienes que saber de Fiatc

Fiatc te asegura un equipo sanitario de su guía médica en línea. Si tu modalidad es MediFiatc Advance, el médico de familia que te asignan debe derivarte a cada especialidad; la derivación dura como máximo tres meses y puedes tener tres activas a la vez. Sin derivación, no hay especialista.

Cuando se trata de una prestación con autorización previa, la orden del médico debe ir por escrito (y con informe del prescriptor si Fiatc lo pide), y la autorización, una vez dada, la vincula económicamente. En urgencias basta la orden de un médico, pero si acaba en ingreso tienes que obtener su confirmación escrita en las 72 horas siguientes; hasta que ponga reparos, queda obligada. Puedes consultar el estado de una autorización en el Área de cliente o en la app.

Para reclamar, el cauce es el Servicio de Calidad y Atención al Cliente (SCAC), que responde en un mes. Después viene la DGSFP, siempre que tu póliza no sea de gran riesgo.

Qué necesitas para reclamar

Dos fotos o documentos:

1. La denegación de Fiatc (carta, correo o captura de la app) o, si fue verbal, la prescripción de tu médico con la fecha.
2. La orden médica o el informe donde consta lo que pidieron.

Añade tu modalidad de póliza y, si pagaste algo, la factura.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Presenta una queja por escrito al SCAC con la orden médica, la denegación y tu petición concreta (autorizar o reembolsar). Hay un modelo de carta.
2. Si en un mes no responde o la respuesta no te vale, reclama a la DGSFP. Ahí no se dictan indemnizaciones, pero puede servirte el informe.
3. Después, el juzgado de tu domicilio. En seguros de personas el plazo para reclamar es de 5 años. Con 2.000 € o menos no hace falta abogado ni procurador, y antes tienes que intentar un acuerdo previo.

Más contexto en la guía de seguro de salud.

Preguntas frecuentes

Mi médico me pidió una resonancia pero Fiatc dice que tengo carencia. ¿Cuándo termina?

En las condiciones especiales de salud completo, la carencia de la resonancia es de tres meses desde que empiezas. Compruébalo en tus condiciones, porque pueden fijar otras fechas, y pide la fecha exacta por escrito.

Me niegan una operación por una enfermedad previa. ¿Es válido?

Solo si la enfermedad se conocía al contratar y no la declaraste, o está excluida en tu póliza de forma clara. Si no te hicieron el cuestionario, o no te preguntaron por ella, el deber de declarar es más limitado.

¿Qué pasa si fue una urgencia y me ingresaron?

Pide la confirmación escrita de Fiatc en las 72 horas siguientes al ingreso. Hasta que la compañía exponga sus reparos, queda vinculada económicamente, según sus condiciones.

¿Puedo reclamar si Fiatc no me responde a la autorización?

Sí. Reclama por escrito al SCAC, que tiene un mes, y guarda la prueba de que pediste la autorización y cuándo.