Asisa me deniega una prueba o un tratamiento cubierto

Cuánto puedes recuperar

Si tu modalidad es la de cuadro médico, lo que se pide es que Asisa autorice y preste la prestación; si por la negativa la pagas tú, puedes reclamar ese gasto cuando estuviera cubierto. Con reembolso, se aplica el porcentaje de las Condiciones Especiales.

Un ejemplo con números inventados: una resonancia de hombro que pagas por 300 € porque no te llega el volante. Si la prueba estaba cubierta y fuera de carencia, la cantidad en juego es esa (o su porcentaje). Un tratamiento psicológico privado de 25 sesiones a 60 € son 1.500 €, pero el condicionado cubre hasta 20 sesiones por anualidad en la mayoría de patologías; el tope cambia lo que puedes reclamar. Si el pago se retrasa, a eso se suman intereses del art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro (mira Asisa no me paga o tarda meses).

Cuándo sí y cuándo no

La denegación se puede discutir cuando:

• La razón es una exclusión o límite que no estaba destacado y aceptado por escrito por ti (art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro).
• Te aplican una carencia que ya pasó, o que no aparece en tu contrato.
• Dicen que hace falta una autorización que tu condicionado no exige, o la piden de nuevo cuando ya la tenías.

Es más difícil cuando:

• Aún estás en periodo de carencia: en el condicionado leído son 6 meses para medios de diagnóstico con asterisco, cirugía ambulatoria o psicología, y 8 meses para hospitalización.
• La prescripción no viene de un especialista de su Lista de Facultativos.
• La prestación está excluida con claridad, como la cirugía estética o los chequeos, o te falta un informe que pidieron y no has entregado.

Lo que tienes que saber de Asisa

En ASISA Integral, la clave está en la prescripción y en el volante. Todos los medios de diagnóstico requieren la prescripción escrita de un especialista del cuadro; los marcados con asterisco necesitan además autorización previa y expresa y 6 meses de carencia. La hospitalización, la cirugía ambulatoria y los tratamientos de salud mental (con informe de un psiquiatra del cuadro) también necesitan autorización expresa. La relación actualizada de lo que la exige está en su web, la app, el teléfono y las delegaciones: míralo antes de empezar un tratamiento.

Hay dos advertencias del propio texto que conviene conocer. La primera: el volante puede quedar sin validez si, cuando recibes la asistencia, no se cumple alguno de los requisitos del contrato, como estar al corriente del pago de la prima o no haber ocultado nada en el cuestionario de salud. La segunda: en prestaciones urgentes que necesiten autorización, esta se debe pedir dentro de los 7 días siguientes.

Su cuadro médico cambia, y su buscador avisa de que los resultados pueden no coincidir con el de tu póliza; las condiciones recomiendan comprobar que el centro está concertado antes de pedir el servicio. Si el centro ya no figura, no asumas que la autorización cubre otro: pide por escrito que te indiquen dónde y con quién. Y si el problema es un reembolso rechazado, mira Asisa rechaza mi siniestro.

Qué necesitas para reclamar

Dos fotos o documentos:

1. La denegación de Asisa (carta, correo o captura del área privada) o, si fue verbal, tu nota con fecha, hora y quién te atendió.
2. La prescripción del especialista y tu tarjeta o el último recibo, donde se ve la póliza.

Con eso miramos la modalidad, las carencias, la lista de prestaciones con autorización y si el motivo vale, y te lo reclamamos.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Pide la denegación por escrito, con la cláusula en la que se apoya, y preséntala como reclamación en el formulario de Asisa o en una oficina, indicando la prestación y por qué estaba cubierta.
2. SAC del Grupo Asisa, si la respuesta no te convence. Plazo de resolución: un mes, más los días para subsanar datos. Sirve un modelo de carta de reclamación.
3. DGSFP, con la negativa o con un mes ya cumplido sin respuesta. Adjunta lo anterior. No decide el importe ni obliga a Asisa, pero su informe puede servir de prueba.
4. Juzgado del domicilio del asegurado, con un intento de acuerdo previo. Hasta 2.000 €, sin abogado ni procurador. Prescripción: 5 años.

Preguntas frecuentes

Mi médico es de la privada y no del cuadro. ¿Me autorizan igual?

En la modalidad de cuadro médico, la prescripción debe venir de un especialista de su Lista de Facultativos. En la de reembolso, las condiciones piden también una prescripción de especialista para pruebas, y la factura con sus datos.

¿Cuántas sesiones de psicología cubre?

En el condicionado leído, hasta 20 por anualidad y hasta 40 en trastornos de la conducta alimentaria o secuelas de acoso escolar, ciberacoso y violencia de género. Tu póliza concreta puede diferir.

Me dieron el volante pero Asisa dice que no vale. ¿Puede?

Su condicionado dice que pierde validez si en el momento de la asistencia no se cumplen los requisitos del contrato. Pide por escrito cuál no se cumplía.

¿Y si es una urgencia?

En urgencias que requieran autorización, se pide dentro de 7 días. En hospitalización urgente, basta la prescripción o el informe de ingreso y avisar en ese plazo.