Asisa rechaza mi siniestro: cómo reclamar la decisión

Cuánto puedes recuperar

Lo reclamable es lo que tu póliza cubría y Asisa no pagó. En la modalidad de reembolso, el cálculo sale de las Condiciones Especiales: un porcentaje sobre la factura, con un límite anual y límites parciales por prestación. El resto es franquicia a tu cargo.

Un ejemplo con cifras inventadas: un ingreso en una clínica no concertada por 4.800 €. Si tu póliza reembolsa el 70 %, la cantidad en juego es 3.360 €. Si el rechazo cae, ese es el importe, más los intereses de demora cuando pasan tres meses (interés legal vigente más el 50 %, art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro). Cómo se calculan está en Asisa no me paga o tarda meses.

Cuándo sí y cuándo no

Hay recorrido cuando:

• El rechazo se basa en no haber avisado en 7 días de un ingreso urgente y tú sí lo comunicaste o no pudiste hacerlo por la situación médica. Se puede discutir si esa cláusula estaba destacada y aceptada por escrito (art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro) y si el aviso tardío te perjudicó de verdad.
• Te aplican una carencia que ya había pasado.
• Alegan una enfermedad previa «no declarada» sin explicar qué pregunta del cuestionario omitiste.
• Rechazan la factura por un defecto formal que podías subsanar.

Hay menos recorrido cuando:

• La asistencia fue con un profesional del propio cuadro médico y reclamas como si fuera reembolso: el condicionado dice que nunca se reembolsa lo prestado por el cuadro.
• La prestación está en las exclusiones del contrato, como la cirugía estética, los chequeos o los tratamientos dentales en una póliza de salud.
• Se comprobó que la enfermedad existía antes y la ocultaste.

Lo que tienes que saber de Asisa

Una particularidad de Asisa es que casi todo gira en torno a la prescripción de un especialista de su Lista de Facultativos. Para medios de diagnóstico, hospitalización o cirugía ambulatoria, el condicionado de ASISA Integral exige esa prescripción y, en muchos casos, un volante de autorización. Añade que el volante pierde su validez si cuando recibes la asistencia no se cumplen los requisitos (por ejemplo, impago de la prima o inexactitud en el cuestionario de salud).

Si reclamas un reembolso, la factura debe incluir el nombre, la especialidad y el número de colegiado del profesional, tus datos y el desglose por conceptos. Un rechazo que se deba a un defecto de la factura se arregla pidiendo otra. Si fue una hospitalización, se pide además el informe de alta. Asisa también dice que no tiene que garantizar una prestación mientras no le entregues los informes o presupuestos que haya solicitado, de modo que contesta pronto a sus requerimientos.

Las prestaciones y las carencias son las mismas en cuadro médico y en reembolso; solo cambia cómo se hace cargo la aseguradora. Revisa en el contrato de dónde sale la cobertura que reclamas. Para las pruebas y operaciones que dependen de autorización, ve a Asisa me deniega una prueba o un tratamiento.

Qué necesitas para reclamar

1. La negativa de Asisa: carta, correo o captura del área privada donde conste el motivo y la fecha.
2. La factura y el informe médico (con prescripción o informe de ingreso/alta) del acto rechazado.

Con ellas comprobamos la modalidad, las carencias y si la cláusula que usan vale, y te lo reclamamos.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Delegación o formulario de reclamaciones de Asisa. Es el primer paso que marca su web. Pide que cite la cláusula en la que se apoya.
2. SAC del Grupo Asisa, si no estás de acuerdo. Debe contestar en un mes, más el tiempo de subsanación. Se envía por escrito, con identificación, póliza, motivo y petición, y la indicación de que no hay pleito ni arbitraje en marcha. Sirve un modelo de carta.
3. DGSFP, con la negativa o si pasa más de un mes sin respuesta. Aporta la prueba de lo presentado antes. No decide la cuantía ni obliga a Asisa, pero su informe puede servirte.
4. Juzgado del domicilio del asegurado. Hasta 2.000 €, sin abogado ni procurador, tras un intento de acuerdo previo. Prescripción: 5 años en salud.

Preguntas frecuentes

¿Asisa puede negarse por no avisar en 7 días de una urgencia?

Lo pone su condicionado, pero se puede discutir si estaba destacado y aceptado por escrito, y si el retraso importó. Guarda la prueba de cuándo avisaste.

Fui a un médico fuera del cuadro y me dicen que no reembolsan. ¿Y ahora?

Depende de tu modalidad. Si tu producto es solo de cuadro médico, no hay reembolso. Si incluye modalidad de reembolso, sí, con los límites de tus Condiciones Especiales.

¿Me piden el número de colegiado del médico?

Sí, en facturas de personas jurídicas debe constar quién prestó la asistencia. Si falta, pide a la clínica una factura corregida antes de reclamar.

¿Qué hago si el SAC no contesta?

Cumplido el plazo de un mes (más la subsanación) se entiende desestimada, y puedes ir a la DGSFP con la copia de lo presentado.