Caser me deniega una prueba o un tratamiento cubierto

Cuánto puedes recuperar

• La autorización de la prueba o tratamiento, si aún no los has realizado.
• El importe que pagaste, si lo adelantaste y tu póliza lo cubría.
• La diferencia de reembolso, si tu seguro es de reembolso.

Ejemplo inventado: te prescriben un TAC de 230 €. Caser lo deniega por «falta de indicación». Lo haces en un centro privado y pagas. Si tu póliza lo cubría y el informe lo justifica, reclamas 230 €; con un reembolso del 75 %, serían 172,50 €.

Cuándo sí y cuándo no

Hay base si el acto aparece en tus coberturas, si el rechazo es genérico, si la exclusión no está destacada ni firmada (artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro), si es una urgencia (el artículo 103 no permite excluir la asistencia urgente) o si la carencia ya terminó.

Es más difícil si tu póliza lo excluye de forma clara, si estás en carencia o si el rechazo se debe a una enfermedad previa no declarada: tienen un mes desde que lo descubren para rescindir (artículo 10) y, en seguros de personas, no pueden impugnar pasado un año salvo fraude (artículo 89).

Lo que tienes que saber de Caser

Caser es una de las aseguradoras con catálogo de salud más variado: médica, integral, con reembolso, mayores, embarazo, jóvenes y dental. Tu modalidad determina qué te cubren y cómo se pide cada cosa, así que la primera tarea es saber cuál tienes.

El Servicio de Defensa del Asegurado atiende quejas, pero no tramita autorizaciones: eso lo hace el servicio médico o administrativo de tu póliza. Por eso, la secuencia es: pedir la autorización, recibir la denegación por escrito y, si no te convence, presentar la queja al S.D.A. con el formulario online, con la hoja de reclamación, por correo electrónico o en una oficina.

En la queja incluye el número de póliza, el informe médico, la denegación y lo que pides. La hoja oficial habla de un mes para resolver. Si te rechaza, o pasa un mes sin respuesta, la DGSFP exige haber reclamado antes a Caser.

Si es una urgencia, no esperes a la reclamación: atiéndete primero y reclama con las facturas. Esto no sustituye la opinión de tu médico.

Qué necesitas para reclamar

Con dos fotos nos vale:

1. La respuesta de Caser que deniega la prueba o el tratamiento.
2. La póliza o la tarjeta con tu modalidad y coberturas.

Si tu médico te dio un plazo clínico, anótalo.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Pide por escrito la denegación motivada y reclama ante el S.D.A. con el informe y la póliza. Si no sabes cómo empezar, mira el modelo de carta.
2. Si te contesta que no, o cumple el mes sin respuesta, la DGSFP, gratis.
3. Si no cobras, el juzgado es el siguiente paso, sin abogado ni procurador hasta 2.000 €, una vez cumplido el intento de acuerdo previo.

Más sobre este tema en seguro de salud.

Preguntas frecuentes

Caser dice que es preexistente. ¿Qué hago?

Pide por escrito el dato concreto. Si no figura en el cuestionario que rellenaste, se puede discutir. Tu historial médico anterior es clave.

¿Puedo reclamar un tratamiento dental?

Sí, con presupuesto y la modalidad dental de tu póliza.

¿Cuánto tarda el S.D.A.?

Según su hoja de reclamación, un mes; otro documento habla de dos, pero a la DGSFP puedes acudir pasado un mes. Guarda el justificante.

¿Y si es una urgencia?

La ley impide excluir la asistencia urgente. Guarda todo y reclama después.