AXA me deniega una prueba o un tratamiento cubierto

Cuánto puedes recuperar

• La autorización del acto médico, si todavía no lo has realizado.
• El importe que pagaste, si lo adelantaste y tu póliza lo cubría.
• La diferencia entre lo reembolsado y lo que marca tu tabla, si tu seguro funciona por reembolso.

Ejemplo inventado: tu traumatólogo pide una ecografía y unas sesiones de infiltración que suman 420 €. AXA no los autoriza. Los pagas en un centro privado. Si tu póliza los cubría, se reclaman 420 €; con un reembolso del 80 %, 336 €.

Cuándo sí y cuándo no

Hay base si el acto aparece en tus coberturas y el rechazo es genérico; si la exclusión no está destacada ni firmada por ti (artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro); si es urgente (el artículo 103 no permite excluir la asistencia urgente); o si la carencia ya terminó.

Es más difícil si tu póliza lo excluye con claridad, si sigues en carencia o si el motivo es una enfermedad previa que no declaraste: tienen un mes desde que lo descubren para rescindir (artículo 10), y en seguros de personas no pueden impugnar pasado un año, salvo fraude (artículo 89).

Lo que tienes que saber de AXA

AXA ofrece seguros de salud, seguros dentales, subsidio por hospitalización y por baja, y servicios de prevención. Tu póliza concreta determina si tienes cuadro médico o reembolso, y eso cambia qué reclamar y cómo.

Para quejarte, AXA tiene un servicio de atención de quejas y reclamaciones y un servicio de defensa del cliente. Publica un plazo máximo de un mes para decidir y entiende rechazada la reclamación si no responde. Esto es útil en salud: no estás obligado a esperar sin fecha.

Un matiz relevante: AXA indica que pueden reclamar el tomador, el asegurado, el beneficiario y los terceros perjudicados. Si el que necesita el tratamiento es un familiar, comprueba si eres el tomador o el asegurado, para presentar la queja con quien corresponde.

Pide la denegación por escrito y, si es una urgencia, no esperes: atiéndete y reclama luego con las facturas. Esto no sustituye la opinión de tu médico.

Guarda también cada mensaje de la app o del portal de cliente: a veces la denegación aparece allí con un código y no llega por carta, y ese código es el que te permite pedir la cláusula exacta.

Qué necesitas para reclamar

Con dos fotos nos vale:

1. La denegación de AXA (carta, correo o captura de la app).
2. La póliza, la tarjeta y el informe médico.

Si pagaste, añade la factura.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Escribe al servicio de quejas de AXA con el informe, la denegación y lo que pides. El modelo de carta de la web te ordena los datos.
2. Si te dice que no, o pasa un mes sin respuesta, la DGSFP, gratis. Su informe no obliga a AXA, pero cuenta.
3. Si todo falla, el juzgado. Hasta 2.000 € se acude sin abogado ni procurador, previo intento de acuerdo.

Más sobre este tema en seguro de salud.

Preguntas frecuentes

AXA dice que mi tratamiento es «experimental». ¿Es válido?

Solo si la póliza lo excluye de forma clara. Pide la cláusula y el informe médico en que se apoyan.

¿Puedo reclamar un reembolso por dental?

Sí, con presupuesto, factura y la modalidad dental de tu póliza.

¿Cuánto tarda la reclamación?

AXA dice que decide en un mes como máximo. Si no responde, se entiende rechazada.

¿Y si es una urgencia?

La ley impide excluir la asistencia urgente. Guarda todo y reclama después.