Mutua Madrileña me deniega una prueba o un tratamiento cubierto

Cuánto puedes recuperar

Lo que se reclama depende de si ya has pagado:

• Si todavía no, la autorización del acto médico dentro de tu cobertura.
• Si pagaste tú, el importe que la póliza debería haber asumido.
• Si tu modalidad es de reembolso, la diferencia entre lo que te devolvieron y lo que marca tu tabla.

Ejemplo inventado: tu fisioterapeuta, por prescripción médica, te hace 10 sesiones de rehabilitación a 35 € cada una (350 €). Mutua deniega la cobertura por «tratamiento no incluido». Si tu póliza incluye rehabilitación con prescripción, se reclaman 350 €, o la parte que corresponda según tu límite de sesiones.

Cuándo sí y cuándo no

Hay base si el acto médico figura en tu póliza y te lo rechazan sin explicar por qué; si el límite que te aplican no está en tus condiciones; si la exclusión no está destacada ni firmada (artículo 3); si es una urgencia (el artículo 103 no permite excluir la asistencia urgente); o si la carencia ya terminó.

Es más difícil si tu póliza lo excluye de forma clara, si estás dentro de una carencia pactada, o si el motivo es una enfermedad previa que no declaraste. En ese último caso, la aseguradora tiene un mes desde que lo descubre para rescindir (artículo 10); en seguros de personas, no puede impugnar pasado un año salvo fraude (artículo 89).

Lo que tienes que saber de Mutua Madrileña

Mutua Madrileña incluye salud entre los seguros que publica para particulares, junto con vida, decesos y accidentes, además de coche y hogar. En una disputa de salud, la clave es qué modalidad tienes y qué coberturas figuran en tu póliza, porque no todas son iguales.

Si te deniegan, pide la resolución por escrito con el motivo. Con ella puedes presentar una queja formal: primero al Departamento de Atención al Mutualista, Asegurado y Cliente, que resuelve en un mes según sus condicionados, y después al Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente, que tiene dos meses. Sus decisiones favorables a ti son vinculantes para la entidad.

Una recomendación práctica: guarda cada comunicación. Los rechazos por teléfono desaparecen; los rechazos por escrito se pueden citar. Si es una urgencia, pide la asistencia y reclama después: no pongas en juego tu salud por esperar a una resolución.

Qué necesitas para reclamar

Para empezar, dos fotos:

1. La denegación de Mutua Madrileña (carta, correo o captura de la app).
2. El informe del médico con el diagnóstico y el motivo clínico.

Si pagaste, añade la factura.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Escribe al Departamento de Atención al Mutualista, Asegurado y Cliente con la póliza, el informe médico y la denegación. Un buen punto de partida es el modelo de carta.
2. Si no te responde en un mes o te dice que no, puedes ir ya a la DGSFP, o antes al Defensor si lo prefieres.
3. Cuando nada funciona, se demanda: hasta 2.000 € sin abogado ni procurador, con el intento de acuerdo hecho antes.

El plazo para reclamar en seguros de personas es de 5 años, pero no esperes. Más sobre este tema en seguro de salud.

Preguntas frecuentes

¿Puedo pedir que Mutua me explique el motivo exacto?

Sí, y por escrito. Debe poder indicarte la cláusula de la póliza en la que se apoya.

Me hicieron la prueba y luego no me la cubrieron. ¿Qué hago?

Reclama con la autorización previa, si la tenías, y la factura. Una autorización dada antes y retirada después es un argumento fuerte.

¿Hay límite de sesiones o de importe?

Pueden existir si figuran en tu póliza. Si te aplican un límite que no aparece en tus condiciones, reclámalo.

¿Y si cambio de aseguradora?

Recuerda que una nueva póliza suele tener carencias y exclusiones por lo ya diagnosticado. Valora antes de dar de baja la actual.