Mapfre me deniega una prueba o un tratamiento cubierto

Cuánto puedes recuperar

Según lo que haya pasado:

• Si aún no lo has hecho, se reclama que se autorice la prueba o el tratamiento dentro de tu póliza.
• Si lo pagaste tú, se reclama el importe, hasta lo que habría cubierto la póliza.
• Si tienes una modalidad con reembolso, la diferencia entre lo que te abonaron y lo que dice tu tabla de reembolso.

Ejemplo inventado: una resonancia de rodilla cuesta 260 € en un centro privado, tu especialista la prescribe y Mapfre la deniega. La pagas tú. Si tu póliza la cubría, reclamas esos 260 €. Si tu modalidad es con reembolso del 80 %, se reclamarían 208 €.

Cuándo sí y cuándo no

Hay base si la prueba o el tratamiento figura en tu póliza y te lo niegan sin motivo concreto; si la exclusión no está destacada ni firmada por ti (artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro); si es una urgencia (el artículo 103 no permite excluir la asistencia urgente); o si la carencia ya pasó.

Es más difícil si tu póliza excluye de forma clara lo que pides (por ejemplo, cirugía estética o algún tratamiento concreto), si estás dentro de una carencia pactada, o si el rechazo es por una enfermedad que ya tenías y no declaraste. En ese último caso, la aseguradora dispone de un mes desde que lo conoce para rescindir (artículo 10), y en seguros de personas no puede impugnar el contrato pasado un año, salvo fraude (artículo 89).

Lo que tienes que saber de Mapfre

Mapfre ofrece seguros de salud en varias modalidades —con copago, sin copago, con reembolso, esencial y élite— y un seguro dental. Lo que te corresponde cambia con la modalidad: en una póliza con cuadro médico, la autorización se pide al servicio de la aseguradora; en una con reembolso, pagas y te devuelven una parte.

Si la denegación te llega por la app o por teléfono, pide que te la manden por escrito, con el motivo y la cláusula en que se apoyan. Es lo que se necesita para reclamar.

Para la reclamación formal, Mapfre tiene un reglamento por el que la Dirección de Reclamaciones contesta en 15 días naturales. Si la respuesta es negativa o no llega, puedes pedir que pase al Defensor del Asegurado en 10 días naturales. Su resolución, gratuita, vincula a Mapfre si te da la razón y la cuantía no supera 100.000 euros.

Si es una urgencia, no esperes a la reclamación: pide la asistencia y guarda todo, porque el rechazo de una urgencia es de lo más fácil de discutir después.

Qué necesitas para reclamar

Dos fotos bastan para empezar:

1. La comunicación de Mapfre con el motivo de la negativa.
2. El contrato de salud, con las coberturas y exclusiones.

Dinos la fecha en que pediste la autorización.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Escribe a la Dirección de Reclamaciones de Mapfre con la póliza, el informe médico, la denegación y lo que pides. Para no olvidar nada, sigue el modelo de carta.
2. Si no contesta en 15 días naturales o rechaza, pide en 10 días naturales que pase al Defensor del Asegurado.
3. También puedes ir a la DGSFP, gratis, tras una negativa o si pasa un mes sin respuesta; no hace falta agotar el Defensor. Su informe no obliga a Mapfre, pero cuenta como prueba.
4. El juzgado es la vía final; para importes de hasta 2.000 € no necesitas abogado ni procurador (antes, intenta un acuerdo).

Esto no sustituye la opinión de tu médico: si hay urgencia, sigue sus indicaciones primero.

Preguntas frecuentes

Mapfre dice que es una enfermedad preexistente. ¿Cómo lo desmiento?

Pide por escrito en qué dato se basan. Si no aparece en el cuestionario que rellenaste o no lo preguntaron, se puede discutir. Tu historial médico anterior es la prueba clave.

¿Puedo ir a otro especialista y que me lo reembolsen?

Solo si tu modalidad lo permite. Pregúntalo por escrito antes, para no encontrarte con un rechazo después.

¿Cuánto tarda la respuesta?

La Dirección de Reclamaciones de Mapfre contesta en 15 días naturales según su reglamento. Para una urgencia no esperes: pide la asistencia ya.

¿Vale lo mismo para dental?

Sí. Guarda el presupuesto y la denegación y mira seguro de salud.