El seguro de salud no me cubre: cómo reclamar

Cuánto puedes recuperar

Según el caso, lo que se reclama es:

• La prestación en sí: que te autoricen la prueba o el tratamiento dentro del cuadro médico.
• El reembolso de lo que pagaste tú, si lo tuviste que hacer fuera por no haberlo autorizado o por urgencia, y tu póliza lo cubría.
• La diferencia entre lo que te devuelven y lo que dice tu póliza que tenías que recibir en pólizas con reembolso.

Ejemplo inventado: tu especialista pide una resonancia que, en un centro privado, cuesta 280 €. El seguro la deniega, la haces tú y la pagas. Si después se demuestra que estaba dentro de tu cobertura, esos 280 € son lo que reclamas, más los intereses si hubo retraso en pagarlo.

Cuándo sí y cuándo no

Hay base para reclamar cuando la prueba o el tratamiento está incluido en tu póliza y te lo rechazan sin motivo concreto; cuando alegan una exclusión que no está destacada ni firmada (artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro); cuando es una urgencia, porque la ley (artículo 103) no permite excluir la asistencia urgente; o cuando te aplican una carencia que ya has cumplido.

Es más difícil cuando tu póliza deja fuera expresamente lo que pides, con cláusula destacada y firmada, o cuando el rechazo se basa en una enfermedad que ya tenías y no declaraste. Sobre esto último, la aseguradora tiene un mes desde que lo descubre para rescindir (artículo 10), y en seguros de personas no puede impugnar el contrato pasado un año salvo que haya fraude (artículo 89).

Documentos que pesan

• El informe de tu médico, con la prueba o el tratamiento prescrito y el motivo clínico.
• La denegación por escrito. Si te la dan por teléfono, pide que te la manden por escrito o por la app.
• La póliza y el cuadro médico, con las coberturas, carencias y exclusiones.
• Las facturas, si adelantaste el pago.

Guarda también los mensajes de la app: a veces el rechazo aparece ahí y no en la carta.

Compañías de salud

Cada aseguradora tiene sus modalidades (con copago, sin copago, con reembolso), su cuadro médico y su procedimiento de reclamaciones. Si la tuya es una de las siguientes, mira cómo se le reclama: Mapfre, Mutua Madrileña, Allianz, AXA, Caser, Sanitas, SegurCaixa Adeslas, DKV o Asisa.

Qué necesitas para reclamar

Con dos fotos empezamos:

1. La póliza o la tarjeta con las condiciones donde se vean tu modalidad y las coberturas.
2. La denegación o el informe médico con la prueba o tratamiento que te rechazan.

Si ya pagaste, súmale la factura.

Si prefieres reclamarlo tú

1. Escribe al servicio de atención al cliente de tu aseguradora con la póliza, el informe médico y la denegación. Pide que te contesten por escrito. Puedes apoyarte en un modelo de carta. La aseguradora tiene un mes para resolver, contado desde que presentas la queja.
2. Si te dice que no, o pasa un mes sin que conteste, reclama gratis al Servicio de Reclamaciones de la DGSFP. Su informe no es vinculante, pero cuenta.
3. Si adelantaste dinero, puedes llegar al juzgado: hasta 2.000 € no hace falta abogado ni procurador (juicio verbal), y antes hay que intentar un acuerdo.

En seguros de personas, las acciones del contrato prescriben a los 5 años (artículo 23), pero cuanto antes reclames, más fácil es demostrar lo ocurrido. Esto es lo que se refiere a la póliza; no sustituye ninguna decisión médica.

Preguntas frecuentes

Me han denegado una prueba por «preexistencia». ¿Es válido?

Depende de lo que respondiste en el cuestionario y de lo que diga tu póliza. La aseguradora no puede impugnar el contrato pasado un año, salvo fraude. Mira tu cuestionario antes de contestar.

¿Puedo ir a un médico fuera del cuadro y pedir luego el reembolso?

Solo si tu póliza es de reembolso o si fue una urgencia. En otros casos suele quedar fuera. Pregunta por escrito antes de asumir el gasto.

¿Cuánto tarda en contestar?

Dispone de un mes para responder a una reclamación formal. Para una cobertura urgente no esperes: pídelo ya y reclama después.

¿Esto vale para dental?

Sí, el procedimiento es el mismo: póliza, presupuesto y denegación por escrito. Lo que cambia es qué incluye tu modalidad.